Lea el Consentimiento para el Procesamiento en el cuadro a continuación y firme. Si no firma y fecha la solicitud, su solicitud LIHEAP no será procesada.
Por la presente solicito asistencia bajo las leyes LIHEAP del Estado de Misuri administradas por el Departamento de Servicios Sociales (DSS). Certifico, bajo pena de perjurio, que la información que he proporcionado es correcta y completa según mi leal saber y entender. Comprendo que la información que he proporcionado en esta solicitud deberá ser verificada por la agencia del LIHEAP.
Si algún miembro del hogar declarado en mi solicitud actualmente recibe SNAP, TANF o manutención infantil, por la presente autorizo a la agencia LIHEAP a utilizar mi archivo de la División de Apoyo Familiar (FSD, por sus siglas en inglés) para la elegibilidad de LIHEAP. Por la presente autorizo a la agencia LIHEAP, FSD y a mi proveedor de combustible a proporcionarse mutuamente cualquier información de mi cliente, solicitud y cuenta (como: dirección de servicio, fuente de energía, número de cuenta del cliente, monto vencido, aviso de desconexión, etc.) para determinar mi elegibilidad y administrar el programa. Doy permiso a DSS para utilizar la información proporcionada en este formulario para fines de investigación, evaluación y análisis del programa.
Entiendo que puedo ser multado, encarcelado o ambas cosas según la ley estatal o federal si hago declaraciones falsas en esta solicitud para obtener beneficios que no tengo derecho a recibir.