Lea el Consentimiento para el procesamiento en el recuadro siguiente y fírmelo. Si no firma y pone la fecha en la solicitud, no se procesará su solicitud de LIHEAP.
Por la presente solicito asistencia en virtud de las leyes LIHEAP del Estado de Missouri administradas por el Departamento de Servicios Sociales (DSS). Declaro que, a mi leal saber y entender, la información que he facilitado es veraz, correcta y completa. Comprendo que la agencia LIHEAP debe verificar la información que he dado en esta solicitud.
Si algún miembro del grupo familiar declarado en mi solicitud recibe actualmente SNAP, TANF o manutención infantil, por la presente autorizo a la agencia de LIHEAP a usar mi archivo de la División de Manutención Familiar (FSD, por sus siglas en inglés) para la elegibilidad de LIHEAP. Por la presente autorizo a la agencia LIHEAP, a la FSD y a mi proveedor de combustible a proporcionarse mutuamente cualquier información sobre mi como cliente, solicitud y cuenta (como: dirección de servicio, fuente de energía, número de cuenta del cliente, monto adeudado, aviso de desconexión, etc.) para determinar mi elegibilidad y administrar el programa de otra manera. Autorizo al DSS a utilizar la información facilitada en este formulario con fines de investigación, evaluación y análisis del programa.
Entiendo que me pueden multar, encarcelar o ambas cosas según la ley estatal o federal si hago declaraciones falsas en esta solicitud para obtener beneficios para los que no soy elegible.