FMDC Contractor Background Screening Submission

APPLICANT INFORMATION

Legal Name (as it appears on Driver’s License or state-issued ID)

BADGE ACCESS INFORMATION

Building Address (street, city, state, zip)

Badge Pickup Location

AUTHORIZATION FOR RELEASING INFORMATION

Please include contact details to receive the determination letter for your background screening.

State Identification Badge Agreement - Contractors

Upon receipt of a State Identification Badge, I agree and understand that I shall not allow anyone else to use it. Nor shall I allow anyone to enter a building or secured area via my after-hours or secured-area badge access, if any, other than me. Further, I agree not to duplicate or alter my badge or the access it provides in any way. If my badge is lost or stolen, I shall immediately report this to the appropriate badge office and my supervisor or the Authorized Representative of the State agency or office that requested my badge for me. When my State employment or my work for which the badge was granted ends, I shall ensure that my badge is promptly returned to the appropriate badge office or to the Authorized Representative of the State agency or office that requested my badge for me. I understand that failure to abide by this Agreement may result in cancellation of my badge and/or refusal of a badge in the future, or where applicable, disciplinary action up to and including dismissal.

This form or an electronic copy of it shall be retained by the agency or office that requested the badge at issue.

Signed Oath and Badge Photo

The Oath must have a wet/physical signature. Electronic signatures will not be accepted. Please download a form here and sign with a wet/physical then upload it below.

        Missouri Applicant Fingerprint Privacy Notice

        The Missouri Applicant Fingerprint Privacy Notice includes three (3) parts:

        1. The State and National Rap Back Privacy Notice
        2. The Noncriminal Justice Applicant Privacy Rights
        3. The Privacy Act Statement

        State and Federal Rap Back Privacy Notice

        Applicants submitting their fingerprint images to the Central Repository for a fingerprint based criminal record check are advised that their fingerprint images will be retained in state and federal biometrics databases, pursuant to Section 43.540 RSMo. If the submitting agency participates in the State or State and National Rap Back Programs, fingerprint images will be submitted, searched and retained for the purpose of being searched against future submissions to the State and National Rap Back programs; fingerprint searches will also include latent print searches.

        The "Missouri Rap Back Program" and "National Rap Back Program" shall include any type of automatic notification made by the State of Missouri and/or the Federal Bureau of Investigation through the Missouri State Highway Patrol to a qualified entity indicating that an applicant who is employed, licensed, or otherwise under the purview of the qualified entity has been arrested for a reported criminal offense and the fingerprints for that arrest were forwarded to the Central Repository or the Federal Bureau of Investigation by the arresting agency.

        By signing the Missouri Applicant Fingerprint Privacy Notice you are acknowledging the receipt of and agreeing to the terms of the State and National Rap Back Privacy Notice, the Noncriminal Justice Applicant Privacy Rights, and the Privacy Act Statement.

        Aviso de privacidad de la huella digital del solicitante de Missouri

        El Aviso de privacidad de la huella digital del solicitante de Missouri incluye tres (3) secciones.

        1. El Estado y el Aviso de Privacidad Nacional de Rap Back
        2. Los derechos de privacidad del solicitante de justicia no penal
        3. La Declaración de la Ley de Privacidad

        Aviso de privacidad estatal y federal de Rap Back

        Se recomienda a los solicitantes que envíen sus imágenes de huellas dactilares al Repositorio Central para una verificación de antecedentes penales basada en huellas dactilares que sus imágenes de huellas dactilares se conservarán en las bases de datos biométricos estatales y federales, de conformidad con la Sección 43.540 RSMo. Si la agencia remitente participa en los Programas estatales o estatales y nacionales de devolución de respaldo, las imágenes de huellas dactilares se enviarán, buscarán y conservarán con el fin de realizar búsquedas en futuras presentaciones a los programas estatales y nacionales de Respuesta de retorno; Las búsquedas de huellas digitales también incluirán búsquedas de impresiones latentes.

        El "Programa de Devolución Rápida de Missouri" y el "Programa Nacional de Respuesta Rápida" incluirán cualquier tipo de notificación automática realizada por el Estado de Missouri y / o la Oficina Federal de Investigaciones a través de la Patrulla de Carreteras del Estado de Missouri a una entidad calificada que indique que un solicitante que es empleado, licenciado o de otro modo bajo el ámbito de la entidad calificada ha sido arrestado por una ofensa criminal denunciada y las huellas dactilares para ese arresto fueron enviadas al Depósito Central o al Buró Federal de Investigaciones por la agencia de arresto.

        Al firmar el Aviso de Privacidad de Huellas Digitales del Solicitante de Missouri, usted está aceptando que recibió y está de acuerdo con los términos del Aviso de Privacidad de Rap Back del Estado y Nacional, los Derechos de Privacidad del Solicitante de Justicia No Penal y la Declaración de la Ley de Privacidad.

        Noncriminal Justice Applicant's Privacy Rights

        As an applicant who is the subject of a national fingerprint-based criminal history record check for a noncriminal justice purpose (such as an application for employment or a license, an immigration or naturalization matter, security clearance, or adoption), you have certain rights which are discussed below. All notices must be provided to you in writing.1 These obligations are pursuant to the Privacy Act of 1974, Title 5, United States Code (U.S.C.) Section 552a, and Title 28 Code of Federal Regulations (CFR), 50.12, among other authorities.

        • You must be provided an adequate written FBI Privacy Act Statement (dated 2013 or later) when you submit your fingerprints and associated personal information. This Privacy Act Statement must explain the authority for collecting your fingerprints and associated information and whether your fingerprints and associated information will be searched, shared, or retained.2
        • You must be advised in writing of the procedures for obtaining a change, correction, or update of your FBI criminal history record as set forth at 28 CFR 16.34.
        • You must be provided the opportunity to complete or challenge the accuracy of the information in your FBI criminal history record (if you have such a record).
        • If you have a criminal history record, you should be afforded a reasonable amount of time to correct or complete the record (or decline to do so) before the officials deny you the employment, license, or other benefit based on information in the FBI criminal history record.
        • If agency policy permits, the officials may provide you with a copy of your FBI criminal history record for review and possible challenge. If agency policy does not permit it to provide you a copy of the record, you may obtain a copy of the record by submitting fingerprints and a fee to the FBI. Information regarding this process may be obtained at https://www.fbi.gov/services/cjis/identity-history-summary-checks and https://www.edo.cjis.gov.
        • If you decide to challenge the accuracy or completeness of your FBI criminal history record, you should send your challenge to the agency that contributed the questioned information to the FBI. Alternatively, you may send your challenge directly to the FBI by submitting a request via https://www.edo.cjis.gov. The FBI will then forward your challenge to the agency that contributed the questioned information and request the agency to verify or correct the challenged entry. Upon receipt of an official communication from that agency, the FBI will make any necessary changes/corrections to your record in accordance with the information supplied by that agency. (See 28 CFR 16.30 through 16.34.)
        • You have the right to expect that officials receiving the results of the criminal history record check will use it only for authorized purposes and will not retain or disseminate it in violation of federal statute, regulation or executive order, or rule, procedure or standard established by the National Crime Prevention and Privacy Compact Council.3

         

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        1 Written notification includes electronic notification, but excludes oral notification.

        2 https://www.fbi.gov/services/cjis/compact-council/privacy-act-statement

        3 See 5 U.S.C. 552a(b); 28 U.S.C. 534(b); 34 U.S.C. § 40316 (formerly cited as 42 U.S.C. § 14616), Article IV(c);  28 CFR 20.21 (c), 20.33(d) and 906.2(d).

        Derechos De Priv Acidad De Solicit Antes - Justicia, No Criminal

        Como solicitantc sujcto a una indagación nacional de antcccdcntcs criminales basado en huellas dactilares, para un propósito no criminal (tal como una solicitud para empleo o una liccncia, un proposito de inmigración o naturalización, autorización de seguridad, o adopción), usted ticne ciertos derechos que se entablan a continuacion. Toda notificación se le debe provcer por escrito.1 Estas obligaciones son de acucrdo al Privacy Act of 1974, Title 5, United States Code (U.S.C.) Section 552a, y Title 28 Code of Federal Regulations (CFR), 50.12, entre otras autorizaciones.

        • Se le debe proveer una Dcclaración de la Ley de Privacidad del F.BI (con fecha de 2013 o más recientc) por escrito cuando prcscntc sus huellas digitales e información personal rclacionada. La Declaración de la Ley de Privacidad debe explicar la autorización para tomar sus huellas digitales e información relacionada y si se investigarán, compartirán, o retendrán sus huellas digitales e información relacionada.2
        • Se le debe notificar por escrito el proceso para obtener un cambio, corrección, o actualizacion de su historial criminal del FBI segun dclineado en el 28 CFR 16.34.
        • Sc le tiene que proveer una oportunidad de completar o disputar la exactitud de la información contenida en su historial criminal del FBI (si tiene dicho historial).
        • Si tiene un historial criminal, se le debe dar un tiempo razonable para corregir o completar el historial (o para rechazar hacerlo) antes de que los funcionarios le nieguen el empleo, licencia, u otro beneficio basado en la informacion contenida en su historial criminal del FBI.
        • Si lo permite la politica de la agencia, el funcionario le podria otorgar una copia de su historial criminal del FBI para repasarlo y posiblcmentc cucstionarlo. Si la politica de Ia agencia no permite que se le provea una copia del historial, usted pucdc obtcner una copia del historial presentando sus huellas digitales y una tarifa al FBI. Puede obtener informacion referente a estc proccso en https://www.fbi.gov/services/cjis/identity-history-summary-checks y https://www.edo.cjis.gov.
        • Si decide cuestionar la veracidad o totalidad de su historial criminal del FBI, deberá presentar sus preguntas a la agencia que contribuyo la informacion cuestionada al FBI. Alternativamente, puede enviar sus preguntas directamente al FBI presentando un peticion por medio de. https://www.edo.cjis.gov. El FBI luego enviará su petición a la agencia que contribuyó la informacion cuestionada, y solicitará que la agcncia verifique o corrija la información cuestionada. Al recibir un comunicado oficial de csa agcncia, cl FBI hará cualquicr cambio/corrccción necesaria a su historial de acuerdo con la informacion proveida por la agencia. (Vea 28 CFR 1ó.30 al 1ó.34.)
        • Usted tiene el derecho de esperar que los funcionarios que reciban los resultados de la investigación de su historial criminal lo usaran para los propositos autorizados y que no Ios retendrán o diseminaran en violacion a los estatutos, normas u órdenes ejecutivos federales, o rcglas, proccdimientos o normas establecidas por el National Crime Prevention and Privacy Compact Council.3

         

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        1 La notificación por escrito incluye la notificación electrónica, pero excluye la notificación verbal.

        2 https://www.fbi.gov/services/cjis/compact-council/privacy-act-statement

        3 Vea 5 U.S.C. 552a(b); 28 U.S.C. 534(b); 34 U.S.C. § 40316 (anteriormente citada como 42 U.S.C. § 14616),        Article TV(c); 28 CFR 20.2l(c), 20.33(d) y 906.2(d).

        Privacy Act Statement

        This privacy act statement is located on the back of the FD-258 fingerprint card.

        Authority: The FBI 's acquisition, preservation, and exchange of fingerprints and associated information is generally authorized under 28 U.S.C. 534. Depending on the nature of your application, supplemental authorities include Federal statutes, State statutes pursuant to Pub. L. 92-544, Presidential Executive Orders, and federal regulations. Providing your fingerprints and associated information is voluntary; however, failure to do so may affect completion or approval of your application.

        Principal Purpose: Certain determinations, such as employment, licensing, and security clearances, may be predicated on fingerprint-based background checks. Your fingerprints and associated information/biometrics may be provided to the employing, investigating, or otherwise responsible agency, and/or the FBI for the purpose of comparing your fingerprints to other fingerprints in the FBI's Next Generation Identification (NGI) system or its successor systems (including civil, criminal, and latent fingerprint repositories) or other available records of the employing, investigating, or otherwise responsible agency. The FBI may retain your fingerprints and associated information/biometrics in NGI after the completion of this application and, while retained, your fingerprints may continue to be compared against other fingerprints submitted to or retained by NGI.

        Routine Uses: During the processing of this application and for as long thereafter as your fingerprints and associated information/biometrics are retained in NGI, your information may be disclosed pursuant to your consent, and may be disclosed without your consent as permitted by the Privacy Act of 1974 and all applicable Routine Uses as may be published at any time in the Federal Register, including the Routine Uses for the NGI system and the FBI's Blanket Routine Uses. Routine uses include, but are not limited to, disclosures to: employing, governmental or authorized non-governmental agencies responsible for employment, contracting, licensing, security clearances, and other suitability determinations; local, state, tribal, or federal law enforcement agencies; criminal justice agencies; and agencies responsible for national security or public safety.

        Declaración de la Ley de Privacidad

        Esta declaración de la fey de privacidad se encuentra al dorso del

        FD-258 tarjeta de huellas digitales.

        Autoridad: La adquisición, preservación, e intercambio de huellas digitales e información relevante por el FBI es autorizada en general bajo la 28 U .S.C. 534. Dependiendo de la naturaleza de su solicitud, la autoridad incluye estatutos federales, estatutos estatales de acuerdo con la Pub. L. 92-544, Órdenes Ejecutivas Presidenciales, y reglamentos federates. El proveer sus huellas digitales e información relevante es voluntario; sin embargo, la falta de hacerlo podría afectar la terminación o aprobación de su solicitud.

        Propósito Principal: Ciertas determinaciones, tal como empleo, licencias, y autorizaciones de seguridad, podrían depender de las investigaciones de antecedentes basados en huellas digitales. Se les podría proveer sus huellas digitales e información relevante/ biométrica a la agencia empleadora, investigadora, o responsable de alguna manera, y/o al FBI con el prop6sito de comparar sus huellas digitales con otras huellas digitales encontradas en el sistema Next Generation Identification (NGI) del FBI, o su sistema sucesor (incluyendo los dep6sitos de huellas digitales latentes, criminales, y civiles) u otros registros disponibles de la agencia empleadora, investigadora, o responsable de alguna manera. El FBI podría retener sus huellas digitales e información relevante/biométrica en el NGI después de terminar esta solicitud y, mientras las mantengan, sus huellas digitales podrían continuar siendo comparadas con otras huellas digitales presentadas a o mantenidas por el NGI.

        Usos Rutinarios: Durante el procesamiento de esta solicitud y mientras que sus huellas digitales e información relevante/biométrica permanezcan en el NGI, se podria divulgar su información de acuerdo a su consentimiento, y se podria divulgar sin su consentimiento de acuerdo a lo pennitido por la Ley de Privacidad de 1974 y todos los Usos Rutinarios aplicables segun puedan ser publicados en el Registro Federal, incluyendo los Usos Rutinarios para el sistema NGI y los Usos Rutinarios Generales del FBI. Los usos rutinarios incluyen, pero no se limitan a divulgación a: agencias empleadoras gubemamentales y no gubemamentales autorizadas responsables por emplear, contratar, licenciar, autorizaciones de seguridad, y otras determinaciones de aptitud; agencias de la ley locales, estatales, tribales, o federales; agencies de justicia penal; y agencias responsables por la seguridad nacional o seguridad pública.

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        Facilities Management, Design & Contruction

         

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